お問い合わせはこちらまで

初診予約専用

050-7302-5687

再診・その他

03-5315-1171

メール予約

24時間WEB予約

メールお問合せ

24時間メールお問合せ

初診専用Web診療予約

本予約依頼フォームはこちらからの折り返しの電話をもちまして、ご予約日の確定となります。
(予約依頼フォーム入力だけでは予約確定とはなりませんので、ご注意ください)

また直近日程でのご予約はお受けする事が難しい為、ご予約希望日は入力日当日から3診療日以降でご入力ください。

折り返しのご連絡は原則24時間以内にお電話させていただきます。
尚、休診日を挟む等24時間を超える場合がある旨、予めご了承ください。

当院では基本的にお電話でのご予約をお願いしております。
お電話でのお問合わせが難しい場合やお急ぎの場合には、下記お電話番号へのご連絡をお願い致します。

初診:050-7302-5687
再初診・その他:03-5315-1171

お問い合わせはこちら

希望日(第一希望)※必須

希望時間帯(第一希望)

希望日(第二希望)

希望時間帯(第二希望)

希望日(第三希望)

希望時間帯(第三希望)

氏名(漢字) ※必須

氏名(フリガナ) ※必須

電話番号 ※必須

住所 ※必須

メールアドレス ※必須

電話連絡可能な時間帯

備考欄(歯の症状やご希望の診療等についてご記載ください)


 

PAGE TOP